Gravidez heterotópica

Gravidez heterotópica
Sinónimos	Gravidez ectópica combinada, gravidez em múltiplos sítios, gravidez coincidente
Ultrassom mostrando uma gravidez heterotópica (gravidez intrauterina + extrauterina) com sinais de ruptura da gravidez extrauterina (ectópica).[1]
Especialidade	Obstetrícia
Sintomas	Dor abdominal, sangramento vaginal, sinais de choque em caso de ruptura, sensibilidade pélvica
Complicações	Ruptura tubária, hemorragia interna, aborto espontâneo, risco de morte materna
Causas	Implantação simultânea de um óvulo fecundado no útero e outro fora do útero (trompas, colo, ovário ou abdômen)
Fatores de risco	Uso de tecnologias de reprodução assistida, história prévia de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica
Método de diagnóstico	Ultrassonografia transvaginal, dosagem de β-hCG sérico
Condições semelhantes	Gravidez ectópica isolada, cisto ovariano roto, apendicite
Tratamento	Cirurgia (laparoscopia ou laparotomia) para remoção da gestação ectópica, suporte hemodinâmico
Medicação	Em casos selecionados pode-se usar metotrexato, mas geralmente contraindicado se há gestação intrauterina viável
Prognóstico	Variável; a gestação intrauterina pode evoluir normalmente se a ectópica for tratada a tempo
Frequência	Rara em concepções naturais; mais comum após reprodução assistida
Classificação e recursos externos
eMedicine	2041923, 796451, 403062
MeSH	D063192
Leia o aviso médico

A gravidez heterotópica é uma complicação da gravidez em que ocorrem simultaneamente uma gravidez extrauterina (ectópica) e uma gravidez intrauterina.^[2] Também pode ser chamada de gravidez ectópica combinada, gravidez em múltiplos sítios ou gravidez coincidente.

O local mais comum da gravidez extrauterina é a trompa de Falópio. No entanto, outros locais de implantação incluem o colo do útero, o ovário e o abdômen.^[3]

Embora as gestações heterotópicas fossem anteriormente consideradas um fenômeno raro, a incidência aumentou devido ao uso crescente das tecnologias de reprodução assistida.^[3]

Numa gravidez heterotópica há um óvulo fertilizado que se implanta normalmente no útero e outro óvulo fertilizado que se implanta anormalmente, fora do útero.

Na população em geral, os principais fatores de risco para gravidez heterotópica são os mesmos da gravidez ectópica:^[4]

• Histórico prévio de gravidez ectópica
• Cirurgia tubária
• Doença inflamatória pélvica
• Uso de dispositivo intrauterino
• Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol
• Tabagismo

Mulheres que participam de um programa de reprodução assistida apresentam risco aumentado de gravidez heterotópica por várias razões, incluindo:

• Maior incidência de ovulação devido ao tratamento
• Transferência de múltiplos embriões
• Fatores técnicos na transferência embrionária que podem aumentar o risco de gravidez ectópica e heterotópica
• Maior incidência de malformação e/ou lesão tubária neste grupo
• Níveis mais elevados de estradiol e progesterona devido ao tratamento hormonal

As gestações heterotópicas apresentam sintomas clínicos inespecíficos. Isso significa que os sintomas de uma gravidez heterotópica podem ser os mesmos encontrados em várias outras condições médicas. Os sintomas clínicos mais comuns são dor abdominal, sangramento vaginal, útero aumentado e/ou uma massa anexial.^[4] Os sintomas vagos encontrados nas gestações heterotópicas podem contribuir para o diagnóstico tardio dessa condição, o que pode levar a consequências graves, incluindo uma gravidez ectópica rota.^[4]

Os sinais e sintomas de uma gravidez heterotópica podem ser encontrados em muitas outras condições ginecológicas e não ginecológicas, incluindo:

• Torção ovariana
• Cisto ovariano
• Aborto ameaçado
• Infecção do trato urinário
• Cálculo renal
• Constipação
• Diverticulite
• Doença inflamatória pélvica
• Obstrução intestinal
• Doença inflamatória intestinal

O padrão-ouro para diagnosticar uma gravidez heterotópica é a ultrassonografia transvaginal. No entanto, a sensibilidade da ultrassonografia transvaginal para esse diagnóstico varia entre 26,3% e 92,4%.^[5] Portanto, tanto os sintomas clínicos quanto a imagem ultrassonográfica são usados para o diagnóstico.

O objetivo do tratamento é preservar a gravidez intrauterina viável e remover a gravidez ectópica inviável.

A abordagem cirúrgica padrão para a remoção da gravidez ectópica inviável é a salpingectomia ou a salpingostomia.^[6]

No caso de uma gravidez ectópica não rota, pode ser utilizada injeção feticida local para remover a gravidez ectópica. Para esse método, a ultrassonografia é usada para guiar uma agulha até a gravidez ectópica e substâncias como cloreto de potássio e glicose hiperosmolar são injetadas diretamente no saco gestacional.^[3] O uso desse método pode ser limitado pela localização da gravidez ectópica e pela experiência do médico com essa técnica.

O tratamento da gravidez heterotópica dependerá da localização específica da gravidez ectópica, bem como da apresentação clínica e da estabilidade da gestante.^[6]

As gestações extrauterinas são inviáveis e podem ser fatais para a mãe se não forem tratadas.^[6] No entanto, é possível dar continuidade à gravidez intrauterina após a remoção da extrauterina, com uma taxa de sucesso de cerca de 50 a 66%.^[7][8]

A prevalência da gravidez heterotópica é estimada em 0,6-2,5:10.000 gestações.^[9] Há um aumento significativo da incidência de gravidez heterotópica em mulheres submetidas à indução da ovulação. Uma incidência ainda maior é relatada em gestações após técnicas de reprodução assistida como a fertilização in vitro (FIV) e a transferência intratubária de gametas (GIFT), com incidência estimada entre 1 e 3 a cada 100 gestações.^[10] Quando há transferência de embriões de mais de quatro embriões, o risco é estimado em 1 para 45.^[10]

Nas concepções naturais, a incidência de gravidez heterotópica foi estimada em 1 para cada 30.000 gestações.^[10] No entanto, devido ao uso crescente da tecnologia de reprodução assistida, a incidência geral é de 1 para cada 3900 gestações.^[11]

Referências